Запор, пожалуй, самая распространенная проблема пищеварения в развитых странах. Им страдают примерно 16% всех взрослых во всем мире, а у людей старше 60 лет эта цифра возрастает до 33%. Тем не менее, несмотря на его распространенность, ему хронически не уделяется должного внимания — отчасти потому, что люди стесняются об этом упоминать, а отчасти потому, что существует так много противоречивых советов. Сливовый сок, кофейные клизмы, травяные чаи, очищающие средства... шум оглушительный. Давайте разберемся с тем, что на самом деле говорит наука.
📋 Что такое запор (и чем он не является)
С медицинской точки зрения мы используем критерии Рима IV для определения функционального запора. У вас должно быть как минимум два из следующих симптомов в течение последних трех месяцев с началом не менее шести месяцев назад:
Обратите внимание, что сама по себе частота не определяет запор. Если вы ходите через день, но стул у вас мягкий, легко отходит и вы чувствуете чувство сытости — это не запор. И наоборот, если вы ходите ежедневно, но мучительно тужитесь твердыми гранулами, это запор.
🔍 Распространенные причины: выявление основной проблемы
Эффективное лечение начинается с выявления причины. Вот основные категории:
<сильный>2. Малоподвижный образ жизни. Отсутствие физической активности замедляет транзит по толстой кишке. Толстая кишка реагирует на движение — сокращения скелетных мышц стимулируют перистальтику посредством механических и нервных путей.
<сильный>3. Лекарства: Наиболее известны опиоиды (запоры, вызванные опиоидами, возникают у 40–80% пациентов). Другие распространенные нарушители включают блокаторы кальциевых каналов, добавки железа, антихолинергические средства, антидепрессанты (трициклические препараты и СИОЗС) и алюминийсодержащие антациды.
<сильный>4. Дисфункция тазового дна (диссинергическая дефекация): почти у 40% пациентов с хроническими запорами проблема не в медленном транзите, а в парадоксальном сокращении мышц тазового дна во время попытки дефекации. Вместо того, чтобы расслабиться, чтобы позволить стулу пройти, мышцы напрягаются. Это часто упускается из виду, и для диагностики требуется специальное тестирование (аноректальная манометрия).
🌾 Клетчатка: ваш самый мощный инструмент (при правильном использовании)
Не все волокна одинаковы. Понимание разницы между растворимой и нерастворимой клетчаткой поможет вам выбрать правильный подход.
Растворимая клетчатка (псиллиум, овес, фасоль, яблоки, льняное семя) растворяется в воде с образованием гелеобразного вещества. Он смягчает стул, увеличивает объем и бережнее воздействует на желудочно-кишечный тракт. Шелуха подорожника — наиболее изученная добавка, и ее рекомендуют в качестве терапии первой линии во всех основных руководствах по гастроэнтерологии.
Нерастворимая клетчатка (пшеничные отруби, цельнозерновые продукты, кожура овощей, орехи) не растворяется — она увеличивает объем и ускоряет транзит через толстую кишку. Однако у пациентов с медленным транзиторным запором большое количество нерастворимой клетчатки может усугубить вздутие живота и дискомфорт без улучшения симптомов.
Начинайте с малого, двигайтесь медленно. Увеличьте потребление клетчатки на 5 граммов в неделю до целевого показателя в 25–30 граммов в день. Быстрое увеличение вызывает вздутие живота, спазмы и газы, поскольку микробиом кишечника приспосабливается. Всегда сочетайте клетчатку с повышенным потреблением воды — по крайней мере, один дополнительный стакан воды на каждые дополнительные 5 г клетчатки. Если у вас наблюдается значительное вздутие живота, отдавайте предпочтение растворимой клетчатке (псиллиуму), а не нерастворимой клетчатке (отрубям).
💊 Слабительные: практическое руководство
Когда одних мер по изменению образа жизни недостаточно, следующим шагом станут слабительные. Вот иерархия, которой я придерживаюсь на практике:
🪑 Поза в туалете: преимущество приседаний
Вот простое изменение, которое может существенно изменить ситуацию: поднимите ноги, сидя на унитазе.
Когда вы сидите на обычном унитазе, поставив ноги на пол, ваш аноректальный угол составляет примерно 90 градусов. Пуборектальная мышца, которая обхватывает прямую кишку, как перевязь, сохраняет излом, который помогает при удержании, но затрудняет эвакуацию.
Когда вы поднимаете колени над бедрами (с помощью подставки для ног, стопки книг или коммерческого продукта, такого как Squatty Potty), аноректальный угол открывается примерно на 120–130 градусов. Это расслабляет лобково-прямую мышцу, выпрямляет ректальный канал и позволяет стулу проходить со значительно меньшим напряжением.
Исследование 2019 года, опубликованное в Журнале клинической гастроэнтерологии, показало, что использование подставки для ног в туалете уменьшает напряжение на 50 %, сокращает время, проведенное в туалете, на 30 % и улучшает ощущение полного опорожнения. Это бесплатно, безопасно и вступает в силу немедленно.
🧠 Терапия биологической обратной связи: когда проблема в мышцах
Если у вас диссинергическая дефекация, когда мышцы тазового дна сокращаются, а не расслабляются во время дефекации, никакое количество клетчатки или слабительных средств не сможет полностью решить проблему. Именно здесь на помощь приходит терапия с биологической обратной связью.
Биологическая обратная связь использует датчики, расположенные в прямой кишке или рядом с ней, для обеспечения визуальной или слуховой обратной связи в режиме реального времени об активности мышц тазового дна. За 4–6 сеансов специализированный терапевт учит сознательно координировать расслабление тазового дна с надавливанием на живот. Показатели успеха варьируются в пределах 70–80 %, а результаты долговечны — у большинства пациентов улучшение сохраняется спустя годы.
- Новый запор после 50 лет – требует скрининга на колоректальный рак.
- Кровь в стуле или на туалетной бумаге — не предполагайте геморрой без обследования.
- Непреднамеренная потеря веса, сопровождающая запор.
- Сильная боль или вздутие живота – может указывать на непроходимость.
- Семейный анамнез колоректального рака или воспалительного заболевания кишечника.
- Дефекация отсутствует более 7 дней – учтите возможность возникновения закупорки, особенно у пожилых пациентов или пациентов, употребляющих опиоиды.
📝 Ваш план действий по борьбе с запорами
Запор не является недостатком характера, признаком лени или чем-то, что нужно просто «перетерпеть». Это заболевание с хорошо изученными механизмами и эффективным лечением. Если изменений образа жизни недостаточно, не сдавайтесь — переходите к эскалации. У вашего гастроэнтеролога есть обширный набор инструментов, и вместе вы сможете найти то, что подойдет вашему организму.